Гражданская восьмерка 2006

Гражданская восьмерка — это возможность для каждого
участвовать в обсуждении глобальных проблем!


 

Модный писатель Ирина Лежава

ООД Гражданское достоинство - оператор грантов для НКО



Точки зрения

Джон Киртон

16.03.07

Джон Киртон
Руководитель научной группы по исследованию G8 университета Торонто
Виктория Панова

03.12.06

Виктория Панова
Директор научной группы по исследованию G8 университета Торонто в России
Мона Брике

03.12.06

Мона Брике
Форум германских НПО по окружающей среде и развитию
Найджел Мартин

03.12.06

Найджел Мартин
Монреальский Международный Форум
Питер И. Хайнал

02.12.06

Питер И. Хайнал
Университет Торонто Исследовательская группа «большой восьмерки»

1. ВИЧ/СПИД – угроза развитию человечества

Отчет о доступе к лечению ВИЧ/СПИДа


Подготовлено Международной коалицией по готовности к лечению (ITPC)


28 ноября 2005 года


Ключевые аспекты


Кампания за обеспечение всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа приблизилась к решающему моменту. Первый год деятельности расширенной программы показал, что лечение ВИЧ/СПИДа может предоставляться эффективно даже в наибеднейших условиях. Но инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "3 к 5", целью которой является предоставление лечения трем миллионам нуждающихся пациентов к 2005 году, подходит к концу - так и не сумев охватить лечением по крайней мере один миллион мужчин, женщин и детей. Таким образом, на сегодняшний день существует как минимум четыре миллиона человек, срочно нуждающихся в антиретровирусной терапии для того, чтобы получить надежду на выживание. Хотя за последние несколько лет был достигнут некоторый прогресс, мы вряд ли можем считать такое положение дел успехом.


Лидеры Большой восьмерки взяли на себя обещание приложить максимальные усилия к обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа к 2010 году. Это обещание так и останется пустым звуком, если правительства и международные организации не сумеют извлечь уроки из первых лет работы в области предоставления лечения, не направят более существенные ресурсы на решение проблем, не обратят особое внимание на преодоление возникающих препятствий, не организуют более эффективное сотрудничество и не возьмут на себя ответственность в деле достижения равномерного и поддающегося измерению прогресса.


Инициатива "3 к 5" не сумела охватить лечением даже 50 процентов людей, нуждающихся в антиретровирусной терапии (АРТ). В ближайшие пять лет организациям, участвовавшим в этой программе, предстоит решить еще более сложную и монументальную задачу. Для того, чтобы посмотреть ей в лицо, нам потребуется мужественное и мудрое руководство, объединяющее представителей всех заинтересованных сторон. Сохранение статуса-кво не сможет помочь нам достигнуть своей цели.


Примет ли международное сообщество этот вызов? Судьба миллионов человек по всему земному шару зависит от ответа на этот вопрос.


Международная коалиция по готовности к лечению (ITPC) является глобальным объединением, в которое входят более 600 активистов в области готовности к лечению, среди которых есть как люди, живущие с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), так и стороны, представляющие их интересны. Отчет о доступе к лечению ВИЧ/СПИДа является первой систематической оценкой мероприятий по расширению готовности к лечению. Отчет основан на исследованиях, проведенных людьми, живущими в шести разных странах, в наибольшей степени страдающих от эпидемии - Доминиканской Республике, Индии, Кении, Нигерии, России и Южной Африке. Их личный опыт и непосредственное знание ситуации на местах легли в основу нашего документа. Исследователи из каждой страны опирались на методологию анализа конкретных примеров, которая уделяет особое внимание проведению интервью с тщательно отобранными респондентами.


Очевидно, что для того, чтобы осознать сложность стоящей перед нами задачи, нам предстоит проделать огромный объем работы. Но то, что мы успели узнать, складывается в очень важную картину, повествующую о людях, демонстрирующих мужество и преданность делу, даже оказавшись в катастрофической ситуации, и об организациях, стремящихся к тому, чтобы успешно преодолеть переходный период, повысить эффективность своей деятельности и справиться со стоящими у них на пути бюрократическими препонами.


Отчет ITPC о готовности к лечению ВИЧ/СПИДа показывает вектор для будущей деятельности. По мере того, как антиретровирусное лечение стало предоставляться в этих шести странах, исследовательские группы ITPC выявили препятствия, которые могут помешать деятельности, направленной на предоставление более широкого доступа к лечению. Эти группы также предоставили конкретные рекомендации правительствам и международным организациям. Если мы хотим достигнуть поставленной цели - к 2010 году предоставить широкий доступ к лечению, - необходимо приступить к выполнению этих рекомендаций как можно скорее.


Основные препятствия на пути к успеху включают в себя:



  • Неэффективное руководство на национальном уровне, неспособное выделить необходимые ресурсы или мобилизовать правительство;


  • глобальная система, неспособная к быстрому и эффективному сотрудничеству, направленному на ликвидацию "узких мест" системы;


  • недостаточная и нестабильная структура финансирования программ и финансовых механизмов, таких как Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд) - ввиду сложившейся ситуации, страны вынуждены строить догадки о возможности долгосрочного предоставления услуг и смысле таких обещаний, как "глобальный доступ к лечению";


  • бюрократические задержки, из-за которых срочно необходимые ресурсы не доходят до программ лечения;


  • сложности с закупками и их организацией, которые могут потребовать более широкомасштабной и эффективной технической поддержки;


  • широко распространенная стигматизация ЛЖВС, устранение которой требует вмешательства и направления со стороны руководства на национальном и глобальном уровне.


Необходимость укрепить руководство на национальном уровне


Неэффективное руководство на национальном уровне, и, как следствие, неспособность выделить необходимые ресурсы или мобилизовать правительство вызывает обеспокоенность в каждой из изученных стран. Нашим исследователям неоднократно доводилось слышать от респондентов о потребности в эффективной национальной программе, способной обеспечить необходимое руководство, воплотить в жизнь широкомасштабный национальный план в области лечения ВИЧ/СПИДа и побудить международные и местные организации придерживаться этого плана. К сожалению, национальные программы в области лечения ВИЧ/СПИДа в этих шести странах не справляются с этими задачами. Расширения доступа к лечению не произойдет, если эти страны окажутся неспособными выполнить свои обязательства по отношению к людям, живущим в их границах, - и национальные правительства должны стать главной движущей силой расширения доступа к услугам.


Кроме того, практически ни в одной из стран нам не довелось увидеть эффективного сотрудничества между программами лечения туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, результатом чего являются упущенные возможности в области диагностики и лечения этих тесно связанных заболеваний и отсутствие координации между двумя пограничными сегментами системы здравоохранения.


Мы также обнаружили, что для каждой страны характерен свой собственный набор проблем и возможных путей их решения.



  • В Доминиканской Республике бюрократические проволочки и борьба за власть между организациями привели к многомесячным задержкам в осуществлении деятельности, финансируемой грантом Глобального фонда. На сегодняшний день многие из этих исходных проблем были преодолены, но предоставление АРТ до сих пор осложнено отсутствием политической воли, стигматизацией и дискриминацией, трудностями с обеспечением АРТ препаратами, лекарствами для лечения оппортунистических инфекций и комплектами для тестов CD4, и сохраняющимся отсутствием координации между программами.


  • В Индии лечение остается недоступным для подавляющего большинства людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, количество которых в этой стране исчисляется миллионами. Несмотря на то, что правительство выразило готовность расширить доступ к АРТ, национальная программа по ВИЧ/СПИДу не справилась с некоторыми ключевыми моментами, а национальные лечебные протоколы, в которых имеются существенные пробелы, соблюдаются не в полной мере. Многие нуждающиеся в лечении люди вынуждены предпринимать длительные поездки для получения лечения, а трудности с финансированием и человеческими ресурсами ставят под угрозу мероприятия по расширению этой сферы обслуживания.


  • В Кении сфера охвата медицинского обслуживания находится в стадии расширения благодаря финансированию, полученному от Глобального фонда, Чрезвычайной программы Президента США по оказанию помощи в борьбе со СПИДом (PEPFAR) и других программ. В то же время, по всей стране люди, нуждающиеся в медицинском уходе и доступе к услугам, сталкиваются с серьезными препятствиями, в число которых входят широко распространенная стигматизация и дискриминация, которой подвергаются ЛЖВС и женщины, неверная информация, отсутствие медицинской грамотности населения в области лечения ВИЧ/СПИДа и недостаточность ресурсов для удовлетворения базовых потребностей в питании или средств для оплаты дороги в медицинское учреждение для получения лечения.


  • В Нигерии правительство выступило с новыми далеко идущими планами в области предоставления лечения, но в то же время доступ к лечению продолжает ограничиваться несколькими "кластерами", а жители сельской местности испытывают огромные трудности в получении необходимого медицинского ухода. Недостаточность финансирования и человеческих ресурсов осложняют процесс расширения системы лечения. Высокая стоимость тестов на вирусную нагрузку и CD4 делают эти анализы недоступными для большинства пациентов, а стигматизация и отсутствие медицинской грамотности населения являются серьезным препятствием на пути противодействии эпидемии.


  • В России проводится работа по существенному расширению доступа к АРТ в ответ на быстрорастущую эпидемию, сконцентрированную в основном в кругах потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В то же время, процесс осложняется многочисленными бюрократическими препонами, среди которых неэффективная система закупки лекарств, отсутствие взаимодействия между организациями, предоставляющими услуги, отсутствие национального лечебного протокола, неэффективность деятельности Странового координационного комитета (по свидетельству многих участников процесса), а также отсутствие руководства и направления со стороны правительственных организаций. Еще более серьезные и фундаментальные трудности в процессе расширения доступа к лечению обусловлены широким распространением дискриминации против ПИН.


  • В Южной Африке активистам и заинтересованным лицам, предоставляющим услуги, удалось сделать серьезный прорыв в области доступа к лечению, несмотря на то, что национальное правительство по-прежнему медленно реагирует на развитие эпидемии и не справляется с противодействием неверной информации и псевдо-науке. Деятельность многосторонних агентств практически незаметна, а Страновой координационный комитет работает неэффективно. Расширению деятельности также препятствуют многие существенные практические проблемы, такие как нехватка медицинских сестер и других медицинских работников, ограниченный доступ к тестированию на ВИЧ и нехватка лекарств.


Потребность в более совершенной и эффективной глобальной системе


Осуществление всех программ происходит на местном уровне, но международному сообществу следует усовершенствовать систему выявления и быстрого реагирования на препятствия, возникающие в процессе предоставления ресурсов и услуг. Каждая составная часть многосторонней системы обладает своими сильными сторонами, необходимыми для расширения доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, но этим организациям - среди которых ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд и PEPFAR - следует добиваться большего сотрудничества как на территориях самих стран, так и в Женеве. Вышеперечисленным странам требуется от международного сообщества дополнительная помощь в нескольких областях, от организационных моментов (таких, как закупки лекарств) до проблем, связанных с долгосрочной перспективой (как, например, устранение стигматизации).


То, что поддается измерению, поддается изменению. Для того, чтобы достигнуть цели, необходимо найти гораздо более систематический подход к формулировке задач, оценке результатов и выявлению и устранению возникающих препятствий.



  • Богатым странам следует сдержать данные ими обещания и предоставить Глобальному фонду и другим программам лечения ВИЧ/СПИДа более широкомасштабную и долгосрочную поддержку. У стран Большой восьмерки нет оправдания в том, чтобы одновременно обещать предоставить всеобщий доступ к лечению ВИЧ/СПИДа и тут же недофинансировать систему на миллиарды долларов.


  • Африканским странам следует сдержать обещания, выраженные ими в 2001 году в рамках Абуджской декларации, и выделить 15% национального бюджета на нужды здравоохранения, включая ВИЧ/СПИД.


  • ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд, PEPFAR и другие двусторонние агентства должны привлечь внимание мировой общественности к расширению доступа к лечению. Разрабатываемый в настоящее время оперативный план по обеспечению доступа к лечению должен особо подчеркивать необходимость улучшения сотрудничества между агентствами и включать в себя точно сформулированные стратегии по каждой стране, с четко определенными временными рамками и ключевыми вехами и ясным распределением ответственности в конкретных областях. Также необходимо отдельно сформулировать задачи по предоставлению лечения детям и социально-незащищенным слоям населения, а также планы действий по обеспечению второй и третьей линий терапии. В ближайшие шесть месяцев мы бы хотели увидеть ощутимые результаты более эффективной системы взаимодействия, которая будет способна более эффективно отвечать на разнообразные потребности разных стран.


  • Международному валютному фонду и Всемирному банку необходимо прекратить проведение макроэкономической политики, налагающей непосильные ограничения на государственные расходы, дабы страны, более других страдающие от эпидемии ВИЧ/СПИДа, смогли обучить и трудоустроить необходимое количество медицинских сестер, врачей и учителей.




Если международной общественности удастся обеспечить лечением от ВИЧ/СПИДа большинство нуждающихся в нем ЛЖВС, это будет показателем того, что нам реально удалось изменить мир к лучшему. Предоставление АРТ будет возможно лишь при условии проведения революционных изменений в глобальной системе общественного здравоохранения, так, чтобы обеспечить доступ к системе первичного ухода людям, никогда ранее его не имевшим. Это послужит краеугольным камнем в лечении бесчисленного количества других заболеваний, которые в настоящее время остаются в большинстве стран мира без внимания и лечения. Перед нами стоит ясная цель. Давайте же вместе возьмемся за ее осуществление.


Введение и общие рекомендации


Инициатива "3 к 5" бросила вызов мировой общественности, призвав предоставить к концу 2005 года лечение ВИЧ/СПИДа трем миллионам человек, живущих с ВИЧ/СПИДом в странах с менее развитой экономикой. Несмотря на то, что эта цель всегда понималась как промежуточная - в настоящее время в срочном лечении АРТ нуждаются шесть миллионов человек - даже ее достижение оказалось невозможно. Успехи, достигнутые в процессе работы над решением этой задачи в последние несколько лет, показали, что система лечения ВИЧ/СПИДа может эффективно работать даже в наибеднейших условиях, однако, предоставление лечения является гораздо более сложной задачей, чем авторы инициативы "3 к 5" изначально предполагали. Сотни тысяч жизней были спасены, но миллионы других людей со статусом ВИЧ-положительный не смогли извлечь пользу от программы.


К настоящему моменту кампания за предоставление всеобщего доступа к лечению ВИЧ/СПИДа достигла решающего этапа. Правительства и некоммерческие организации, предоставляющие услуги, пытаются разрешить проблемы, возникающие в ходе выполнения программ. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд) прикладывает огромные усилия к тому, чтобы привлечь необходимые ресурсы. На смену Д-ру Джиму Янг Киму (Dr. Jim Yong Kim) во главе Департамента ВИЧ/СПИДа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) встал Д-р Кевин ДеКок (Dr. Kevin DeCock). В то время, как оцениваются результаты инициативы "3 к 5", смогут ли правительства и международные организации, участвующие в предоставлении услуг лечения ВИЧ/СПИДа, извлечь уроки из выявленных проблем? Подойдут ли они тщательно к их устранению и отважатся ли принять на себя и своих партнеров ответственность в деле достижения равномерного и поддающегося измерению прогресса?


Движение за предоставление доступа к лечению необратимо - движущей силой его были и остаются люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, и другие стороны, представляющие их интересы. Заинтересованность оставшейся части мировой общественности вызывает, к сожалению, меньшую уверенность. Приоритеты и решения, сформулированные и принятые в ближайшие несколько лет всеми сторонами, участвующими в глобальном противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа, непосредственно повлияют на жизни и здоровье миллионов людей во всех уголках планеты. Сами по себе цели не значат ничего, если воля и ресурсы для их достижения не будут постоянно пополняться на всех уровнях, от многосторонних организаций до каждого отдельного человека, живущего с вирусом.


Отчет Международной коалиции по готовности к лечению (ITPC) показывает направление для будущей работы. Он рассматривает деятельность по расширению доступа к лечению в шести странах с менее развитой экономикой, выявляет препятствия, стоящие на пути расширения доступа, и предлагает рекомендации правительствам этих стран, Организации Объединенных Наций и другим многосторонним организациям. Отчет посвящен системам здравоохранения, находящимся в переходном периоде, которым еще предстоит учиться и меняться с тем, чтобы предотвратить катастрофу, грозящую унести десятки миллионов жизней.


Первый год деятельности по расширению доступа к лечению выявил определенные препятствия к обеспечению всеобщего доступа к антиретровирусной терапии (АРТ), многие из которых будут подробно обсуждаться в настоящем отчете. Без должного внимания эти препятствия сведут на нет новые цели, выраженные лидерами Большой восьмерки (заявленные в июле 2005 года), - обеспечить всеобщий доступ к лечению, - так же, как они воспрепятствовали достижению целей инициативы "3 к 5". Ни одно из этих препятствий не является легко преодолимым, но для каждого из них есть свои пути решения. Одним из таких путей является организация более совершенного руководства процессом на национальном уровне. Другой необходимостью является более эффективная глобальная система, способная помочь странам выявить и преодолеть проблемы. В нашем отчете описаны некоторые конкретные области, в которых странам потребуется дополнительная помощь, включая управление расширенными программами, систему закупки препаратов, предоставление образования в области лечения, меры по устранению стигматизации, пропаганды соблюдения режима лечения и развитие человеческих ресурсов.


ITPC является ведущей коалицией в области обеспечения доступа к лечению, в которую входят активисты-представители гражданского общества. За год до окончания программы "3 к 5", члены коалиции решили, что необходимо провести оценку результатов деятельности по расширению доступа к лечению ВИЧ/СПИДа. Мы принялись за проведение тщательного анализа препятствий на пути расширения доступа, глядя на проблему с точки зрения активистов, а не людей, ангажированных солидными финансовыми ресурсами каких-либо организаций или агентств. ITPC отобрала шесть стран (Доминиканская Республика, Индия, Кения, Нигерия, Россия и Южная Африка), которые стали центром внимания данного отчета. Отбор производился на основании количества людей, нуждающихся в лечении, и наличия в стране членов ITPC, способных посвятить немалое время на проведение и написание исследования. В каждой из шести стран была организована исследовательская группа, разработавшая план исследования. Для проведения интервью и анализа конкретных примеров была подготовлена анкета, которая по необходимости адаптировалась, исходя из особенностей каждой страны.


С июня по сентябрь 2005 года исследовательские группы провели от 12 до 20 интервью с представителями правительства, многосторонних агентств, организаций, предоставляющих услуги, активистами и ЛЖВС. (Кения стала исключением: в этой стране 113 человек заполнили предоставленную исследовательской группой анкету.) Большинство людей и организаций, к которым мы обращались за помощью, были рады принять участие в исследовании, однако, некоторое количество наших потенциальных информаторов не ответили на наш запрос.


Анализ результатов исследования представлен в отдельных разделах, посвященных каждой стране. При проведении исследования была использована методология анализа конкретных примеров, которая уделяет особое внимание проведению интервью с отобранными основными респондентами. Хотя каждая страна придерживалась стандартной общей линии, шесть представленных отчетов по странам существенно отличаются как по результатам, так и по манере подачи информации, а стиль изложения варьируется в зависимости от подхода и профессионального опыта исследовательской группы. Хотя каждая исследовательская группа стремилась выявить проблемные зоны в области предоставления доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, характерные для их страны, оказалось, что многие моменты являются общими. Как свидетельствуют интервью, проведенные с лицами, участвующими в разработке политики, активистами и представителями сторон, предоставляющих услуги, большинство стран обращает особое внимание на срочные политические потребности. Глава, посвященная Кении, основана на личном опыте более 100 ЛЖВС и организаций, представляющим им услуги. Все вместе, отчеты из этих шести разных стран позволяют увидеть подробную общую картину доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, основанную на опыте и знаниях людей, работающих на передовой.


Что мы обнаружили - результаты на уровне стран


Респонденты из каждой страны подчеркивали потребность в эффективной национальной программе по ВИЧ/СПИДу, способной выполнять руководящую и направляющую роль, воплотить в жизнь всеобъемлющий план противодействия эпидемии и побудить международные и местные организации сотрудничать в общих рамках этого плана. К сожалению, национальные программы по ВИЧ/СПИДу - и, следовательно, национальные правительства - в этих странах не справились с поставленной задачей. Эффективного и последовательного расширения доступа к лечению не произойдет, если национальные правительства не возьмут на себя роль основной движущей силы в обеспечении доступа к лечению людям, живущим в их странах. Мы обнаружили множество общих проблем в исследованных странах, включая трудности с закупкой, доставкой и распределением лекарств, бюрократические проволочки, стигматизацию и отсутствие эффективного управления и координации. Кроме того, практически в каждой стране мы заметили отсутствие эффективного взаимодействия между программами лечения туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, результатом чего являются упущенные возможности в области диагностики и лечения этих тесно связанных заболеваний и разработки механизмов координации между двумя пограничными сегментами системы здравоохранения.


В ближайшие шесть месяцев мы надеемся стать свидетелями того, как правительства исследованных шести стран начнут принимать меры по устранению препятствий, изложенных в этом отчете, увеличат финансирование и приступят к активному участию в расширении доступа к лечению. Мы также хотели бы, чтобы в рамках интенсивной совместной деятельности по расширению доступа наиболее влиятельные члены правительства встретились с группами ЛЖВС и их представителей. На сегодняшний день организовать такие встречи во многих странах невозможно, что является симптомом пренебрежительного отношения этих правительств к жизням и здоровью ЛЖВС. Такое отношение должно срочно измениться для того, чтобы правительства и люди, принимающие АРТ как сегодня, так и в будущем, смогли эффективно работать вместе над расширением доступа к лечению. Кроме того, африканским странам следует сдержать обещания, выраженные ими в 2001 году в рамках Абуджской декларации, и выделить 15% национального бюджета на нужды здравоохранения, включая ВИЧ/СПИД.


Что мы обнаружили - основные многосторонние и двусторонние организации


Большинство многосторонних организаций, таких как ВОЗ и Совместная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) обладают многими сильными сторонами, необходимыми в расширении доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, - однако, на данный момент эффективного взаимодействия между этими двумя организациями не происходит. Анализ, который некоторые из таких организаций провели своими силами и при поддержке международных доноров в 2005 году, показал, что международная помощь "координируется неравномерно". Приведенные ниже отчеты из шести стран, к сожалению, еще и еще раз подтверждают этот вывод. Более эффективная координация включает в себя множество параметров, от совместного стратегического планирования в штаб-квартирах этих агентств в Женеве до более тесного взаимодействия на местах с целью максимально эффективного распределения ресурсов.


ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальному фонду, PEPFAR и другим двусторонним организациям следует усовершенствовать систему взаимодействия в деле выявления и быстрого устранения препон в распределении ресурсов и предоставлении услуг. В настоящее время эти агентства разрабатывают план обеспечения всеобщего доступа к лечению. Такой план должен включать в себя точно сформулированные стратегии по каждой стране, с четко определенными временными рамками и ключевыми вехами и ясным распределением ответственности в конкретных областях.



  • Глобальный фонд играет важнейшую роль в расширении доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, предоставляя жизненно необходимые ресурсы и используя такое финансирование как механизм проведения необходимых реформ на уроне стран. Концентрируя внимание на трех крупнейших пандемических заболеваниях в развивающихся странах и поощряя инвестиции в здравоохранение, Глобальный фонд помогает реабилитировать системы здравоохранения, пострадавшие от десятилетий структурных изменений, недофинансирования и приватизации. С самого начала своего существования Глобальный фонд отводил важнейшую роль компетентному и точному финансовому управлению, отчетности за результаты, долгосрочности и местному управлению национальными программами. Эти достойные всяческих похвал цели, к сожалению, оказались весьма труднодостижимы во многих странах. В нашем отчете описаны многочисленные случаи задержек или даже откровенных препон, возникающих на пути ресурсов Глобального фонда к людям, остро в них нуждающихся. Среди причин, препятствующих нормальному распределению ресурсов, называются характерные для исследованных стран недостатки в системах финансового управления, проблемы с основным реципиентом гранта и неэффективная деятельность Страновых координационных комитетов. Как показывает одно из исследований, требования Глобального фонда зачастую помогают выявить давние трения между партнерами на уровне страны, каковые необходимо устранить для того, чтобы обеспечить долгосрочность предоставления услуг.


    Для того, чтобы продолжить и расширить деятельность Глобального фонда по предоставлению грантов, необходимо серьезно увеличить финансирование организации. Поставленная странами Большой восьмерки цель обеспечить всеобщий доступ к антиретровирусной терапии так и останется пустым обещанием, если она не будет подкреплена увеличением финансирования. В тех странах, где местные препятствия ограничивают намеченный объем и охват финансирования по грантам, Глобальному фонду, ЮНЭЙДС, ВОЗ, PEPFAR и другим организациям, предоставляющим финансирование, следует добиваться более эффективного сотрудничества дабы устранить возникающие препятствия и обеспечить получение средств всеми запланированными реципиентами, включая организации, предоставляющие лечение. Глобальный фонд должен удостовериться, что страны-грантополучатели имеют доступ к высококачественной технической поддержке, принимают меры по улучшению работы структур наблюдения и оценки результатов выполнения программ и играют ведущую роль в поощрении Странового координационного комитета к должной эффективности.


    Существенное увеличение и долгосрочность финансирования деятельности Глобального фонда являются приоритетной задачей в деле предоставления доступа к лечению ВИЧ/СПИДа. В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть не только обещания предоставить финансирование Глобальному фонду, но и реальное выделение средств, а также большее количество реальных примеров эффективного сотрудничества между многосторонними организациями в деле ускорения предоставления грантов и поддержки выполнения программ расширения доступа к АРТ.


  • ВОЗ заслуживает благодарности за идею инициативы "3 к 5" и за принимаемые организацией меры по преобразованию ее бюрократической системы для того, чтобы эффективней служить делу расширения доступа к лечению. Мы хотели бы поблагодарить Джима Янг Кима, уходящего главу программы по ВИЧ/СПИДу, за его старания выявить как отстающие, так и передовые страны, работающие над расширением доступа к лечению. Среди других заслуживающих внимания достижений ВОЗ - подготовка и издание методических рекомендаций по предоставлению АРТ в условиях бедности, организация преквалицикационного проекта ВОЗ, техническая поддержка Глобального фонда и предоставление учебных моделей и ресурсов в области АРТ. В то же время, вызывает беспокойство тот факт, что большинство людей, с которыми мы общались при подготовке нашего отчета, не знают, в чем заключается роль ВОЗ в их стране.


    Являясь ведущим агентством, предоставляющим техническую поддержку в области глобального лечения ВИЧ/СПИДа, ВОЗ должна стать более явным лидером при решении конкретных проблем, возникающих на местах, вести более активную пропагандистскую деятельность на уровне стран и теснее сотрудничать с представителями гражданского общества. ВОЗ также следует более подробно формулировать цели и задачи в области лечения, отдельно оговаривая цели при лечении детей и социально-изолированных слоев населения, таких как ПИН, женщины, эмигранты, секс-работники и мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами (МСМ). Необходимо запланировать показатели по предоставлению второй и третьей линий терапии, взяв частично за основу зарегистрированные тенденции резистентности и распространенность побочных эффектов. Организации также следует взять на себя ответственность за работу в сфере возможной лекарственной устойчивости. Информация, которой могли бы руководствоваться медики при выявлении случаев лекарственной устойчивости, должна быть более широкодоступна.


    В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть подробные планы действий в области расширения доступа к лечению для всех стран, выразивших готовность принять участие в программе "3 к 5". В таких планах должны быть сформулированы временные рамки, сроки исполнения и основные этапы деятельности как для отдельных стран, так и для самой Всемирной организации здравоохранения. Ответственность за достижение запланированных целей будут нести страны и ВОЗ.


  • ЮНЭЙДС известен как организация, открыто защищающая права и интересы женщин, работников секса, геев, бисексуальных мужчин и других социально-изолированных слоев населения, даже если в некоторых странах эти социальные группы подвергаются преследованию, а другие организации, работающие под эгидой ООН, не смогли должным образом защитить их интересы. ЮНЭЙДС является организацией, распространяющей информацию о ВИЧ/СПИДе, предоставляющей техническую поддержку, собирающей данные об эпидемии и активно участвующей в организации конференций и симпозиумов. Агентство выступило инициатором мероприятий, направленных на оптимизацию планирования и наблюдения за результатами на уровне стран. Хотя в данном отчете отмечаются успехи ЮНЭЙДС в некоторых областях, многие из опрошенных нами респондентов хотели бы увидеть большую активность в области просвещения и защиты интересов и другие ощутимые результаты работы организации в области расширения доступа к лечению ВИЧ/СПИДа как на глобальном, так и национальном уровнях.


    ЮНЭЙДС должна быть ведущей организацией, защищающей право всеобщего доступа к лечению в каждой стране. Являясь координационным механизмом в системе многосторонних организаций, ЮНЭЙДС следует взять на себя ответственность за ускорение и координацию расширения доступа на уровне каждой страны. В ситуациях задержки финансирования или же любых других управленческих или организационных затруднений ЮНЭЙДС следует удостовериться, что ресурсы из соответствующего сегмента системы ООН будут направлены на решение проблемы.


    В ближайшие шесть месяцев мы надеемся увидеть более ощутимые результаты присутствия ЮНЭЙДС на уровне стран. Мы также хотим увидеть конкретные примеры участия ЮНЭЙДС в решении проблем и устранении препятствий к расширению доступа к лечению на уровне стран посредством привлечения ресурсов системы ООН.


  • В последние 2 года PEPFAR начал предоставлять помощь в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа в 15 странах. Многие из наших респондентов высоко оценивают успехи PEPFAR в быстром развертывании программ лечения, результаты которых хорошо поддаются оценке. Они также упоминают решительность и эффективность деятельности организации. Однако, в то же время работа программы подвергается критике. Проведенная в 2004 году Главным бюджетно-контрольным управлением США оценка деятельности PEPFAR показала, что главной проблемой является "неэффективная координация между организациями, как американскими, так и международными".


    Наш отчет подтверждает это высказывание примерами, свидетельствующими о том, что PEPFAR склонно создавать изолированные системы ухода, которые организуются без должной координации с другими организациями. Безусловно, PEPFAR приносит пользу сегодня, спасая жизни людей. Вопрос, однако, заключается в том, насколько системы, создаваемые организацией, устойчивы, и смогут ли они выжить в долгосрочной перспективе. Еще большее беспокойство вызывают правила и политика, навязываемая PEPFAR, включающая запрет на предоставление грантополучателями консультирования в области абортов, требование к грантополучателям следовать политике противостояния деятельности секс-работников, пропаганду абстиненции как первого и главного способа профилактики эпидемии и запрет на использование средств PEPFAR для закупки оборудования и медикаментов, не утвержденных Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США. Такая политика мешает установить контакт с женщинами, подвергающимися особому риску, провести в жизнь программы профилактики, основанные на подтвержденных практикой методиках, и применять высококачественные лекарства-дженерики и опробованные дозированные комбинации препаратов.


    Конгрессу США следует увеличить финансирование программы PEPFAR и отменить вредоносные правила ее предоставления. Кроме того, финансирование этой программы не отменяет обязательств правительства США по полноценной финансовой и программной поддержке Глобального фонда. Руководство программы PEPFAR должно более тесно взаимодействовать с партнерами на местах и содействовать привлечению местных инвестиций в деятельность по расширению доступа к лечению.


    В ближайшие шесть месяцев мы надеемся, что программа PEPFAR предоставит доступ к лечению многим тысячам нуждающимся в нем людей, а также продемонстрирует конкретные примеры построения долгосрочных и устойчивых систем здравоохранения в избранных ею 15 странах. PEPFAR также следует координировать используемый ею набор медицинских препаратов с местными лечебными протоколами и системой закупок, хранения и распределения лекарств. PEPFAR должна обратить гораздо большее внимание на развитие местных систем и ресурсов и поддержку местных программ в области ВИЧ/СПИДа. Мы бы хотели увидеть конкретные, независимо подтвержденные примеры того, что PEPFAR стремится полностью интегрировать свою работу с деятельностью местных партнеров.


  • Несмотря на то, что существует множество причин нехватки медицинских работников в развивающихся странах, часть вины лежит на Международном валютном фонде (IMF) и Всемирном банке. Зачастую условия договоров займа с этими финансовыми институтами прямо или косвенно требуют проведения национальной макроэкономической политики, накладывающей существенные ограничения на государственные расходы и ведущей к отмене важнейших государственных услуг, вплоть до здравоохранения. Мы полностью согласны с рекомендациями международной благотворительной организации "ActionAid", которые гласят: "Министерства финансов и казначейства разных стран должны принять на заседаниях Совета директоров IMF конкретные меры, направленные на отмену условий предоставления кредитов, требующих "жесткой" фискальной политики и позволяющих сохранить лишь крайне низкий уровень государственных расходов на общественные нужды. […] Это позволит обеспечить "финансовое пространство", необходимое для вовлечения в эффективную борьбу с эпидемией ВИЧ/СПИДа огромного числа новых врачей, медицинских сестер и преподавателей."


    В августе 2004 года ITPC подготовила и направила Управляющему директору IMF и Президенту Всемирного банка письмо на эту тему, подписанное представителями 35 стран. Ответом от обеих организаций была неудовлетворительная попытка защитить проводимую политику, что является показателем того, что эти организации по-прежнему не понимают, насколько разрушительными последствиями грозят условия предоставляемых ими займов. Активистам и правительствам разных стран следует напрямую воздействовать на эти международные финансовые институты с тем, чтобы заставить их изменить проводимую ими политику и правила.


ITPC считает своим долгом добиваться воплощения в жизнь рекомендаций, содержащихся в настоящем отчете, и разработала для этого следующий комплект принципов и контрольный план действий.


Принципы и план действий


ITPC и авторы настоящего отчета разработали комплект принципов и контрольный план действий, направленные на воплощение в жизнь результатов исследований и рекомендаций, содержащихся в этом документе. Наш план основан на изучении ошибок прошлого с тем, чтобы найти способ добиться успеха в будущем. Нашей непосредственной целью является использование существующих и будущих ресурсов для скорейшего обеспечения трех миллионов ЛЖВС необходимой для спасения их жизней АРТ.


Если, как надеются оптимисты, наша цель предоставить лечение трем миллионам человек будет достигнута к весне 2006 года, мы отпразднуем успех и переформулируем наши цели на оставшуюся часть 2006 года. Каждая достигнутая цель станет отправной точкой для следующей цели.


Принципы


1. То, что поддается измерению, поддается изменению


Если бы работа над достижением цели предоставления лечения трем миллионам человек велась так, как это происходит в бизнесе, то перво-наперво были бы сформулированы конкретные задачи и назначены конкретные организации и управляющие, которые бы отвечали за разработку и выполнение эффективных планов решения этих задач. Несмотря на то, что расширение доступа к лечению ВИЧ/СПИДа не является бизнесом, этот процесс может выиграть от применения более прагматичного подхода к достижению результатов. На сегодняшний день ВОЗ и некоторые отдельные страны, которые выразили интерес в участии в инициативе "3 к 5", сформулировали лишь достаточно общие цели и задачи. В будущем нам понадобится гораздо более подробное и тщательное планирование на международном и национальном уровнях. Конкретные этапы и сроки исполнения должны быть оговорены и исполнены - отсрочки с выполнением этапов не приведут нас к успеху, а приведут лишь к повторению прошлых ошибок и неудач.


2. Сохранение глобальной и многосторонней приверженности делу - ключевой фактор


ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд и двусторонние программы, такие как PEPFAR, должны продолжить предоставлять финансирование, применять меры давления и удерживать внимание мировой общественности на важности и срочности расширения доступа к лечению. Им следует провести организационные преобразования своей собственной деятельности, направленные на повышение эффективности и минимизацию дублирования усилий. Часто употребляющиеся отговорки - "это заложено в характере ООН", "такова национальная политика США" - не могут служить для того, чтобы избежать необходимости более эффективной координации и тщательной отчетности.


3. Некоторые препятствия могут быть устранены посредством использования общих решений


Многие из описанных в нашем отчете проблем, выведенных из практики разных стран, на самом деле являются общими. Некоторые обусловлены глубоко-укорененными предубеждениями людей друг против друга, но многие являются проявлением организационных или управленческих недочетов, как, например, трудности с закупкой и распределением лекарств. Технические проблемы, по крайней мере, решаемы в краткосрочной перспективе - и в наших рекомендациях мы призываем сильнейшие умы мира приложить усилия к их решению. Например, такие ситуации, как дефицит лекарств, не должны случаться ни в одной из программ, однако в нескольких программах по всему миру мы встречаемся с таким явлением, как отсутствие лекарств для предоставления АРТ тысячам ЛЖВС. ЮНЭЙДС, ВОЗ, Глобальный фонд и двусторонние организации должны совместными усилиями обеспечить устранение таких проблем и назначить рабочие группы, способные оперативно их решать.


4. Выполнение всех программ должно производиться местными силами


Выполнение программ местными силами является ключевым фактором в достижении запланированного уровня доступа к АРТ. В каждой из исследованных нами стран существует огромный зазор между количеством людей, нуждающихся в лечении, и количеством людей, реально его получающих. Решения должны быть подготовлены с учетом особенностей каждой отдельной страны, ведь встречающиеся проблемы также отличаются. И правительства, и работающие в стране международные организации должны обратить особое внимание и направить существенные финансовые ресурсы на честную оценку возникающих проблем в области предоставления доступа к лечению и на разработку соответствующих местным условиям мер воздействия - вместо того, чтобы пытаться найти подходящие решения в общих рекомендациях, предоставляемых агентствами технической помощи и другими зарубежными организациями.


5. Доступ к лечению не ограничивается доступом к лекарствам


Конечным мерилом успеха предоставления лечения является количество ЛЖВС, сохраняющих достойный уровень жизни и здоровья. Отчеты из исследованных нами стран свидетельствуют о том, что бедность, отсутствие еды, изнурительно-долгие путешествия в медицинские учреждения и дискриминация, которой подвергаются социально-изолированные слои населения, остаются важными препятствиями даже при условии обеспечения доступа к АРТ. Кроме того, каждый раздел включает в себя конкретные рекомендации по решению этих проблем. Очевидно, что некоторые проблемы на пути предоставления доступа к лечению являются частью более серьезных проблем общего уровня жизни в менее экономически развитых странах. Однако, работа активистов в области расширения доступа к лечению была бы еще сложнее, если бы деятельность в сфере ВИЧ/СПИДа была попросту свалена в общую кучу насущных проблем.


Усилия предоставить доступ к лечению ВИЧ/СПИДа таким образом следует воспринимать как попытку мобилизовать сообщества и вовлечь другие заинтересованные стороны в решение этих более общих проблем, оставляя в то же время в центре внимания изначальную цель обеспечить всеобщий доступ к лечению к 2010 году. Расширение охвата программ профилактики ВИЧ/СПИДа, основанных на подтвержденных практикой методиках, также должны иметь приоритет. Расширение охвата программ лечения открывает новые горизонты - в лабораториях, поликлиниках и в других учреждениях - для мероприятий в области просвещения и профилактики ВИЧ/СПИДа.


Контрольный план действий на 2006


ITPC подготовила план и график действий, направленных на контроль за устранением препятствий, описанных в настоящем отчете. Члены коалиции считают, что приоритет должны иметь следующие нижеизложенные меры воздействия и цели.


Первый квартал 2006



  • Встретиться с высшими представителями каждой из крупнейшей многосторонних, двусторонних и других финансовых институтов, упомянутых в данном отчете, с целью их ознакомления с результатами исследований и разработки конкретных и легко оцениваемых задач, временных рамок и точек приложения деятельности


  • Встретиться с высшими представителями национального правительства


  • Встретиться с национальными СПИД-сервисными организациями в каждой из исследованных шести стран с целью ознакомления их с результатами исследований и разработки плана действий, приспособленного к условиям каждой страны


  • Запланировать конкретные статистические показатели (ежеквартально, на 2006-2007 годы) по пациентам, получающим лечение в каждой из шести стран


  • Организовать сотрудничество с крупнейшими участниками процесса (на глобальном и национальном уровне) с целью разработки интегрированного подхода к учету пациентов, получающих лечение




Второй квартал 2006



  • Выпустить бюллетень с последними данными об изменениях в предоставлении доступа к лечению по сравнению с запланированными


  • Если цель обеспечить три миллиона людей АРТ будет достигнута, сформулировать новые задачи на оставшуюся часть 2006 года; если же эта цель не достигнута, выявить основные причины и главные точки приложения деятельности, необходимые для ускорения процесса


  • Разработать процесс подготовки отчета второго уровня с целью контроля за ситуацией в избранных шести странах


  • Выбрать шесть новых стран для проведения нового исследования и подготовки отчета первого уровня


Третий квартал 2006 года



  • Выпустить бюллетень с последними данными об изменениях в предоставлении доступа к лечению по сравнению с запланированными


  • Если цель обеспечить три миллиона людей АРТ будет достигнута, сформулировать новые задачи на оставшуюся часть 2006 года; если эта цель не достигнута, выявить основные причины и главные точки приложения деятельности, необходимые для ускорения процесса


  • Выпустить обновление отчета и провести форум для обсуждения результатов и деятельности среди глобальных участников процесса на Международной конференции по ВИЧ/СПИДу или на другом подобном мероприятии


Четвертый квартал 2006 года



  • Подготовить и выпустить Второй отчет по доступу к лечению ВИЧ/СПИДа, включая последние данные по шести изначально избранным странам, Первый отчет по новым шести странам и сводный отчет о глобальном прогрессе


  • Если цель обеспечить три миллиона людей АРТ будет достигнута, сформулировать новые задачи на оставшуюся часть 2006 года; если эта цель не достигнута, выявить основные причины и главные точки приложения деятельности, необходимые для ускорения процесса


  • Разработать и распространить план-максимум на 2007 год.


Россия


Шона Шоннинг, Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом


При помощи:


Ирины Деобальд, Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом


Даниэля Новичкова, Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом


Дмитрия Самойлова, Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом


Ильи Кондратьева, Позитивная инициатива


Тимура Исламова, Доверие


Славы Цуника, Ковчег АнтиСПИД


Если наши старания пойдут прахом, позор наш будет диким.


- Анонимный представитель российского Министерства здравоохранения и социального развития


Россия, страна крупнейшей в Европе и самой быстрорастущей в мире эпидемии ВИЧ, начинает готовиться к быстрому развертыванию доступа к АРТ. Поскольку эпидемия ВИЧ в России началась позднее многих других стран, именно здесь представляется уникальная возможность обеспечить широкий доступ к АРТ до того, как резко возрастут показатели заболеваемости и смертности от ВИЧ. Из примерно 50 тысяч человек, нуждающихся в АРТ на сегодняшний день, лишь примерно 3 тысяч пациентов получают ее. Ожидается, однако, что в ближайшие несколько лет два крупнейших проекта, финансируемых Глобальным фондом, совместно с программами, финансируемыми правительством, смогут обеспечить доступом к терапии 75 тысяч человек. Хотя на данный момент представляется, что необходимое финансирование будет получено, на пути к предоставлению эффективного, равноправного и долгосрочного лечения стоят крупнейшие препятствия. Среди них - слабая инфраструктура системы здравоохранения, широко распространенная стигматизация и отсутствие системы поддержки для наиболее социально-незащищенных слоев населения (в особенности ПИН).


Методология исследования


Информация для этого отчета была собрана посредством проведения 13 интервью с людьми, работающими в различных регионах и секторах в сфере ВИЧ/СПИДа в России. Исследовательская группа провела интервью с представителями федерального Министерства здравоохранения и социального развития, международных организаций, региональных государственных учреждений, оказывающих услуги, и с активистами, представляющими всероссийские и региональные организации ЛЖВС. Исследовательская группа посчитала необходимым собрать информацию как на федеральном, так и на региональном уровне, поскольку расстояния и различные условия жизни обуславливают разное понимание ситуации. Процесс исследования проходил под руководством Сообщества людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, организации, объединяющей жителей России со статусом ВИЧ-положительный. Помимо прочего, сотрудники организации провели в Москве интервью с представителями федеральных правительственных учреждений и международных организаций. Во время проходившей в Москве конференции сотрудники Сообщества ЛЖВС провели интервью с активистами движений ЛЖВС из трех регионов. Эти активисты, в свою очередь, провели встречи и собрали интервью с представителями региональных государственных учреждений здравоохранения в своих регионах. Для региональных активистов были закуплены диктофоны, и им были выплачены небольшие гонорары за проведение и расшифровку интервью.


Основные препятствия


Для многих стран одним из крупнейших препятствий на пути скорейшего расширения доступа к лечению является отсутствие финансовых ресурсов. В России, однако, это больше не является важнейшим ограничивающим фактором. Глобальный фонд выделил России два крупных гранта: первый, на сумму 34 миллиона долларов США, был выделен на осуществление Первого этапа (два первKх года), начиная с сентября 2005 года, и направлен в основном на лечение ВИЧ/СПИДа, уход и поддержку, включая предоставление АРТ. В том же сентябре Администрация президента Российской Федерации объявила о выделении 107 миллионов долларов из государственного стабилизационного фонда, которые планируется использовать в 2006 году, в основном на нужды лечения ВИЧ/СПИДа. В ближайшие несколько лет успех в предоставлении лечения ВИЧ/СПИДа будет зависеть от того, насколько разумно эти средства будут израсходованы.


Цены на лекарства, система закупок и распределения


В огромной степени благодаря требованиям Глобального фонда к ценообразованию, стоимость годового комплекта препаратов первой линии в России в 2004 году упала до 1800 долларов США на пациента, по сравнению с 12000 долларов США в предыдущем году. Несмотря на такое значительное снижение цен, этого тем не менее недостаточно для того, чтобы обеспечить продолжение доступа к лечению в России в долгосрочной перспективе. На государственных тендерах лекарства до сих пор закупаются по цене, доходящей до 8 тысяч долларов США на пациента в год.


В России препараты до сих пор закупаются не через централизованную систему. Вместо этого, закупки лекарств в государственном секторе осуществляются и федеральными, и региональными властями. Россия разделена на 89 административных регионов, и каждая региональная закупка происходит через отдельный тендер. Антиретровирусные лекарства-дженерики в России до сих пор не зарегистрированы, несмотря на многочисленные попытки добиться этого. Вопрос о самостоятельном производстве антиретровирусных (АРВ) препаратов обсуждался - и обеспечить это будет не так сложно, как во многих других странах, учитывая сравнительно развитую базу фармацевтического производства в России, - но никаких конкретных шагов в этом направлении принято не было. Внутри страны производились некоторые свободные от патентов препараты, такие, например, как аналог АЗТ.


Представляется вероятным, что России предстоит испытывать трудности с бесперебойными поставками АРВ препаратов. Уже сейчас, к сожалению, перерывы в АРТ из-за перебоев с поставками стали широко распространенной реальностью. Россия обладает ограниченным опытом работы с лекарствами, требующими настолько точного управления каналами поставок. В стране не существует ни центрального хранилища, ни централизованной системы хранения и распространения. Кроме того, персонал СПИД-центров обладает достаточно скудными представлениями о том, как точно оценивать количество препаратов, которые необходимо закупить.


Еще одним существенным моментом в области ценовой политики и доступа к лекарством является наличие лекарств для лечения гепатита. Среди российских ЛЖВС наблюдаются высокие показатели совместного инфицирования ВИЧ/СПИДом и гепатитами B, C и D. Поскольку медицинские учреждения зачастую рекомендуют своим пациентам заняться лечением гепатита до того, как приступать к АРТ, доступ к лечению гепатита прямо влияет на лечение ВИЧ/СПИДа. Препараты для лечения гепатита в России существуют, но стоимость их крайне высока, что делает их практически недоступными для подавляющего большинства нуждающихся в нем ЛЖВС.


Инфраструктура


Нам нужно изменить всю структуру.


- Анонимный представитель российского Министерства здравоохранения и социального развития


Нужно перестать рисовать оптимистическую картину. Вместо этого стоит оценить реальные существующие проблемы и потребовать их решения.


-Активист, живущий с ВИЧ/СПИДом


В конце 1980-х годов, когда в Советском Союзе был зарегистрирован первый случай заболевания ВИЧ, правительство отреагировало на ситуацию созданием вертикальной структуры СПИД-центров и передачей им полномочий по работе с эпидемией. Такая стратегия привела к тому, что медики, работающие в других структурах, стали воспринимать ВИЧ/СПИД как "чью-то еще головную боль".. В результате, существующая система направления людей на лечение и координация между различными медицинскими услугами крайне слаба. Один из наших респондентов заметил: "Почему мы не можем наладить контакты? Во-первых, потому что у нас в стране лишь одна организация уполномочена заниматься лечением людей с ВИЧ/СПИДом."


Вертикальная структура СПИД-центров продолжает практиковать весьма "советский" подход к управлению: потоки информации и статистических данных идут вверх, а директивы спускаются вниз. Слишком часто доступная информация не используется для принятия решений и повышения качества и эффективности работы. Большинство НПО, особенно те, которые работают в сфере социальных проблем, влияющих на эпидемию, также отчитываются лишь в рамках своей собственной, ориентированной на доноров, командной экономической системы. Таким образом, информация и опыт, накапливаемый ими, зачастую доходит лишь до их доноров, и практически не используется для изменения системы ухода и лечения ВИЧ/СПИДа в целом. Это крайне печально, особенно учитывая, что именно неправительственным организациям часто удается найти наиболее новаторские подходы к пропаганде здоровья.


Взаимодействие между государственными и неправительственными структурами по-прежнему остается слабым, хотя в последнее время появляются признаки улучшения. В то же время, однако, недавняя реорганизация Министерства здравоохранения еще больше усложнила командную структуру в СПИД-центрах. В целом, в результате реформ сохранились многие из недостатков старой вертикальной структуры, в то же время одно из достоинств было упразднено - способность свести воедино процесс обучения, выявить и направлять образцовые программы и менять политику сверху. Такой вид централизованного управления мог бы быть весьма полезен в ситуации, когда весьма различные по уровню и подходу СПИД-центры должны будут быстро развернуть систему доступа к лечению ВИЧ/СПИДа.


С самого начала своего существования система СПИД-центров использовала львиную долю существующих ресурсов на поддержку широкомасштабной программы всеобщего тестирования. Около 20 миллионов анализов на ВИЧ в год было сделано с момента внедрения тестирования в конце 1980-х годов, в то время как системы профилактики, лечения, ухода и поддержки оказались полностью обойдены вниманием. Поскольку показатели распространения ВИЧ в России начали быстро расти лишь 1996 году (существенно позже, чем во многих других странах), случаи заболевания СПИДом начинают постепенно проявляться только сейчас, а медики обладают весьма скромным опытом в лечении таких пациентов. В ближайшее время России предстоит справиться с задачей как можно более быстрого оборудования СПИД-центров и обучения персонала. Этот процесс сильно осложняется тем, что в стране до сих пор не разработан стандартный протокол АРТ - во многих уголках страны до сих пор широко распространено лечение одним или двумя препаратами.


Стигма, инерция и отсутствие систем поддержки обращения пациента за медицинским обслуживанием и соблюдения им режима лечения


Ну и пусть дохнет, это его проблема! - так думают многие врачи!


- Анонимный респондент


Даже самое совершенное оборудование в мире, безупречная система распределения лекарств и тщательно обученные медики не смогут оказать психологической поддержки, необходимой для обеспечения своевременного обращения пациентом в медицинское учреждение и соблюдения им режима лечения. Именно этот фактор является главным препятствием в России на пути предоставления должного доступа к лечению. Как отметил один из наших респондентов, "Я полагаю, что это скорее социальная, чем медицинская проблема". Невозможно недооценить степень стигматизации потребителей наркотиков в России. Последствия такого отношения заметны на любом уровне - от национальной политики до взаимодействия между врачами и пациентами. На каждом шагу стигма создает препятствия предоставлению АРТ.


Это все вытекает из стигматизации. Да-да, именно так, потому что отношение общества до сих пор - очень простое. Все, все ВИЧ-инфицированные - по мнению наших сограждан - это или наркоманы или проститутки или гомосексуалисты или кто угодно еще. Короче, отбросы общества. И самое ужасное, что это отношение распространено и среди медиков. Крайне неприятно отмечать, что многие из них радуются, что пациенты к ним не приходят. Не пришел - и прекрасно! Ну и пусть дохнет, это его проблема! И верьте или нет, большинство населения совершенно с этим согласно, им это очень даже близко и тепло. В глубине души, в сердце своем они считают: "Ну что с ними ещё носиться? Деньги им выделили, врачи есть, средства есть, а им еще и еще! Да пусть они передохнут! И только лучше будет".


- Анонимный респондент


Отсутствие системы поддержки обращения пациентов за медицинским обслуживанием


В соседней Украине расширение доступа к антиретровирусной терапии началось раньше, чем в России, но статистика обращений пациентов за медицинским обслуживанием не оправдывает ожиданий. Того же самого можно ожидать и в России. В тех регионах, в которых АРТ доступно по Третьему раунду проекта Глобального фонда, до сих пор не проводятся информационные кампании, сообщающие о доступности лечения. Большинство людей даже и не подозревают, что лечение ВИЧ/СПИДа в принципе возможно. Еще больше усложняет ситуацию тот факт, что качественное послетестовое консультирование практически полностью отсутствует. Несмотря на то, что это предписано законом, услуги консультирования оказываются крайне редко, а большинство работников здравоохранения не обучены этому навыку и не понимают его важности.


Даже если бы консультирование и широкомасштабные информационные кампании информировали население о существовании и доступности лечения, необходимо было бы обратить особое внимание на особые потребности социальных групп, несущих на себе основное бремя эпидемии. По приблизительным оценкам, более 80% российских ЛЖВС, нуждающихся в АРТ, являются потребителями инъекционных наркотиков. Эта крайне стигматизированная, социально-незащищенная группа зачастую не имеет доступа даже к самому базовому медицинскому обслуживанию. В России владение даже небольшим количеством незаконного наркотика является уголовно-наказуемым преступлением, и этот факт заставляет потребителей наркотиков уходить в подполье. Если потребитель наркотиков пытается получить помощь в борьбе со своей зависимостью, его официально регистрируют в системе. Будучи однажды зарегистрирован, такой человек получает своего рода "гарантию" многочисленных предстоящих ему на жизненном пути трудностей. Например, многие работодатели требуют от соискателей представления подтверждений тому, что они не зарегистрированы как потребители наркотиков. Боязнь такой регистрации серьезнейшим образом препятствует доступу потребителей наркотиков к медицинскому обслуживанию.


Многие медики также резко отрицательно относятся к потребителям наркотиков, что также препятствует обращению за медицинской помощью. Многие работники здравоохранения полагают, что ПИН не способны соблюдать режим лечения. Поэтому многие лечебные учреждения отказывают пациентам в необходимой для спасения их жизни АРТ, исходя из ошибочного и дискриминационного предположения - и это несмотря на то, что практика показывает, что при должной поддержке потребители наркотиков вполне способны достигнуть нормального уровня соблюдения режима лечения.


Мировая практика подтверждает, что услуги снижения вреда являются важным звеном в процессе направления потребителей наркотиков в медицинскую и другие системы обслуживания. Эти люди в гораздо большей степени склонны выйти из тени, если в контакт с ними пытается выступить полевой социальный работник (аутрич), проявляющий заботу и толерантность. Но в России из-за стойкой оппозиции методологии снижения вреда со стороны официальных лиц, отвечающих за разработку политики, вкупе с отсутствием финансирования этой сферы, сложилась ситуация, при которой охват программ снижения вреда удручающе мал. Стигматизация и дискриминация потребителей наркотиков на всех уровнях общества сдерживает расширение сферы снижения вреда до необходимого в национальном масштабе уровня. Недавно, однако, Глобальный фонд утвердил заявку на Пятый раунд, средства по которой будут направлены на расширение этой сферы обслуживания населения России. Заявка на грант для финансирования этой жизненно необходимой для России системы была направлена в Глобальный фонд помимо Странового координационного комитета - несмотря на то, что такой комитет в России существует - поскольку правительство не поддерживает методологию и деятельность снижения вреда, а СКК работает неэффективно.


Еще одним препятствием к использованию населением доступных услуг является институт прописки, из-за которого люди могут пользоваться государственными медицинскими услугами только в том регионе, в котором они прописаны. Это препятствие особенно существенно для таких социально-незащищенных групп населения как секс-работники и рабочие-мигранты. Поскольку лечение предоставляется только через системы СПИД-центров, многие пациенты (даже те, кто живут в районах, в которых они прописаны) вынуждены преодолевать значительные расстояния для получения обслуживания. Для многих ЛЖВС, нуждающихся в лечении, эти путешествия слишком дороги, длительны или утомительны.


Программы, рассчитанные на охват социально-незащищенных групп, включая секс-работников, мужчин, вступающих в сексуальные отношения с мужчинами, и бывших заключенных, неразвиты и зачастую никак не связаны со сферой, предоставляющей лечение ВИЧ/СПИДа.


Отсутствие поддержки в области соблюдения режима лечения


Пациентам, которые только начинают лечение АРТ, нужна серьезная поддержке для того, чтобы научиться соблюдать режим лечения. К сожалению, большинство СПИД-центров до сих пор не предоставляют такой услуги. Препараты, недавно добавленные ВОЗ в Список жизненно важных препаратов, способны сыграть важную роль в обеспечении соблюдения режима АРВ лечения среди ПИН, но эти препараты запрещены российским законодательством. Политическая воля для изменения ситуации отсутствует, в огромной степени по причине сопротивления со стороны российского Государственного комитета по контролю за оборотом наркотиков и структур, отвечающих за лечение наркозависимости. При отсутствии эффективной системы лечения наркозависимости, реабилитационных служб и - для некоторых - заместительной терапии многие российские ЛЖВС, являющиеся потребителями наркотиков, практически обречены на смерть.


Предоставление психологической и социальной поддержки, необходимой пациентам для обеспечения соблюдения ими режима лечения, которое, возможно, продлится до конца их жизни, станет новой сложнейшей задачей, стоящей перед СПИД-центрами, НПО и общественными организациями ЛЖВС. Мировая практика подтверждает, что доверительные отношения между пациентом и медицинским работником являются критическим фактором в обеспечении соблюдения режима лечения. Российские врачи и люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, как правило, принадлежат к совершенно разным социальным слоям, что делает установление таких доверительных отношений особенно сложной задачей, решение которой потребует также одновременного проведения мероприятий, направленных на уменьшение стигматизации ПИН. Программы противодействия стигматизации, осуществляемые силами общественных НПО, наряду с просветительской работой активистов и пропагандистов, могут помочь установить такое доверие. На сегодняшний день, однако, такие программы в России распространены в недостаточной степени.


ВИЧ/туберкулез


В России наблюдаются крайне высокие показатели совместного инфицирования ВИЧ и туберкулезом. Последний является наиболее распространенной причиной смерти среди российских ЛЖВС. Недостаточное взаимодействие между системами лечения этих двух заболеваний зачастую оставляет пациентов без необходимого им ухода в ситуации совместного заболевания. Лечение туберкулеза и ВИЧ осуществляется двумя отдельными централизованными "вертикальными" системами, являющимися пережитками советской системы. Горизонтальное сотрудничество и обмен информацией на региональном и федеральном уровнях остаются неудовлетворительными. В недавнее время были замечены попытки стимулировать такое взаимодействие на обоих уровнях, но пока явных результатов замечено не было. Были созданы консультативные советы по туберкулезу и ВИЧ на федеральном и региональном уровнях, но несколько наших респондентов, проинтервьюированных для данного отчета, отмечали, что пока им не довелось ощутить какого-либо прогресса в сотрудничестве. Как сказал один из наших респондентов: "Идет взаимодействие на бумаге, а люди фактически не получают комплексной помощи"


Как правило, пациенты с туберкулезом проходят тестирование на ВИЧ, а люди со статусом ВИЧ-положительный тестируются на туберкулез. Профилактическое лечение изониазидом и котримоксазолом проходит экспериментальное апробирование, но до сих пор оно не является широкодоступным по всей системе здравоохранения. Один из врачей, согласившийся дать нам интервью, полагает, что основным препятствием к широкому применению профилактического лечения туберкулеза является не стоимость - эти препараты относительно дешевы - но сложность организации комплексного и доступного обслуживания. Один активист отметил, что достаточно распространены случаи, когда туберкулезные диспансеры пытаются отослать своих пациентов со статусом ВИЧ-положительный в СПИД-центры, а СПИД-центры в свою очередь пытаются передать своих пациентов с туберкулезом в туберкулезные диспансеры - "просто чтобы от них избавиться".


Ответственность и контроль: основные участники процесса


Министерство здравоохранения и СПИД-центры


В течение многих лет Министерство здравоохранения и система СПИД-центров практически не реагировали на призывы международного сообщества и организаций, представляющих российское гражданское общество, внедрить в систему здравоохранения подходы, основанные на уважении к правам человека и научно-обоснованной практике. В последнее время федеральное правительство решило обратить внимание и изменить ситуацию. После многих лет упорного молчания на эту тему, за полтора месяца 2005 года президент Путин четыре раза упомянул проблему ВИЧ/СПИДа, а в сентябре того же года выделил из Стабилизационного фонда России 107 миллионов долларов США на программы в области ВИЧ/СПИДа, что увеличило государственный бюджет на борьбу с эпидемией в 20 раз.


В результате этих мер от Министерства здравоохранения будет ожидаться более очевидная демонстрация результатов работы. Хотя предпринимаемые усилия пока далеки от идеала, в последнее время были замечены некоторые позитивные сдвиги. Государственные структуры на федеральном и местном уровнях (в некоторых регионах) выказывают все большую готовность плодотворно взаимодействовать с организациями, представляющими гражданское общество, и делить с ними бремя борьбы с эпидемией. В последнее время были замечены признаки того, что неправительственным организациям в какой-то момент может быть предоставлено государственное финансирование. Вплоть до недавнего времени НПО были вынуждены рассчитывать исключительно на финансирование из зарубежных источников.


ВОЗ и ЮНЭЙДС


Многие из респондентов, опрошенных нами для этого отчета, не имели представления о деятельности ВОЗ и ЮНЭЙДС в России, возможно из-за того, что эти организации в основном работают с государственными партнерами и НПО федерального уровня. В последнее время финансирование обеих организаций увеличилось, что позволило им увеличить количество сотрудников российских представительств и расширить свою деятельность. В течение последнего года и ВОЗ, и ЮНЭЙДС удалось во всей большей степени содействовать установлению связей между организациями, представляющими гражданское общество, и государственными учреждениями.


Задачи инициативы ВОЗ "3 к 5" в России не очень ясны. Однако, несмотря на это, в виду того, что Россия поздно приступила к расширению доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, представляется маловероятным, что до конца 2005 года можно ожидать серьезного увеличения показателей пациентов, получающих АРВ.


Глобальный фонд


Глобальный фонд не только предоставляет финансирование. Сам процесс написания заявок по определенной схеме некоторым образом влияет и на формирование национальных программ по борьбе со СПИДом.


- Представитель Министерства здравоохранения


Глобальный фонд сыграл важную роль в снижении цен на лекарственные препараты и в убеждении грантополучателей использовать научно-обоснованные и подтвержденные практикой подходы к предоставлению лечения, что принесло интересные и обширные плоды. В то же время, стратегия Глобального фонда в области связей с общественностью вызывает некоторые нарекания. Многие люди до сих пор не осведомлены о достижениях и успехах организации. Стремление Глобального фонда вести отчетность на основании статистических показателей порой берет верх над необходимостью предоставлять полезную информацию о подходах к программах и их результатах. Еще более существенной проблемой является тот факт, что российский Страновой координационный комитет не является в представлении людей эффективным и заслуживающим доверия, отчасти потому, что в настоящее время он не руководствуется какими-либо четкими правилами в процессе принятии решений. В последнее время Глобальный фонд взял на себя инициативу содействовать усовершенствованию управления СКК, однако в этой области еще предстоит проделать серьезную работу для того, чтобы создать четкий механизм, способный адекватно реагировать на общественные и государственные начинания.


Рекомендации



  • Разработать лечебные протоколы. Создание лечебных и других протоколов, необходимых для оказания услуг, связанных с ВИЧ/СПИДом, является наиболее срочным приоритетом. Федеральный научно-методологический центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом должен наладить взаимодействие с ВОЗ и разработать эти, обещанные много лет назад, протоколы. Как отметил один из участников прошедшей недавно Российской национальной конференции по ВИЧ/СПИДу: "Трудно поверить, что эпидемия в нашей стране продолжается уже 15 лет, а у нас до сих пор нет лечебных протоколов".


  • Наладить взаимодействие между гражданским обществом и правительством. Сотрудничество между государственными учреждениями и организациями, представляющими гражданское общество, будет играть одну из ключевых ролей при разработке программ, предоставляющих комплексное обслуживание. На федеральном уровне организации, работающие под эгидой ООН, уже приступили и, мы надеемся, будут продолжать активно участвовать в содействии установлению связей и налаживанию взаимодействия между государственными организациями и их неправительственными партнерами. Национальным сетевым организациям, таким как Форум НПО, Сеть ЛЖВС и Сеть снижения вреда, а также системе СПИД-центров следует активно привлекать местные общественные организации к совместной деятельности на местном уровне.


  • Обеспечить обучение и поддержку кадров. Кадровые ресурсы являются важнейшим фактором по всей стране, как в государственном секторе, так и в сфере деятельности НПО. ЛЖВС, сотрудникам НПО и системы здравоохранения по всей стране требуется более глубокое образование в области ВИЧ/СПИДа. Важнейшую роль в процессе разработки научно-обоснованных и подтвержденных практикой подходов и учебных курсов должны играть рекомендации организаций, работающих под эгидой ООН.


  • Вести пропаганду обращения за медицинской помощью. Необходимо разработать и воплотить в жизнь эффективную стратегию пропаганды обращения за медицинской помощью. Этот вопрос остался без внимания в изначальной заявке на получение гранта Глобального фонда (это упущение может привести к серьезным отрицательным последствиям для программ лечения). Для этого потребуется взаимодействие правительства, НПО и ЛЖВС. Необходимо повысить уровень информированности о лечении ВИЧ/СПИДа среди ЛЖВС и общественных организаций и вовлечь их в пропаганду обращения за медицинской помощью среди соответствующих сообществ. Важнейшее значение также имеют повышение качества и эффективности добровольного консультирования и тестирования, развертывание кампаний в средствах массовой информации, расширение охвата услуг снижения вреда и усовершенствование системы направления на лечение со стороны государственных учреждений и НПО. Если запланированные Глобальным фондом показатели предоставления лечения не будут достигнуты, этой организации следует настаивать на повышении эффективности вышеуказанных стратегий привлечения населения в систему медицинского обслуживания, а не позволять грантополучателям менять задним числом запланированные изначально показатели.


  • Воспользоваться знаниями и опытом людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и социально-незащищенных слоев населения. Необходимо мобилизовать ЛЖВС и представителей социально-незащищенных слоев населения и содействовать их конструктивному сотрудничеству с государственными системами обслуживания. Необходимо признать, развить и поддержать способность этих групп населения повышать информированность общества в вопросах лечения, вести пропаганду прав человека, предоставлять услуги и добиваться необходимых изменений. И российскому правительству, и международным донорам следует осознать важность роли, исполняемой гражданским обществом, и оказать ему поддержку. Такая поддержка должна осуществляться не только в финансовой форме, но и в виде поддержки роста и эффективности, необходимых этим молодым структурам для успешного и долгосрочного выживания.


  • Пользоваться механизмами наблюдения за успешностью программ в целях повышения их эффективности. Необходимо срочно разработать единую мощную систему наблюдения и оценки успешности программ. Людям, несущим ответственность за принятие решений, жизненно важно знать, какие подходы приносят положительные результаты, а какие из них не работают. ЮНЭЙДС ставит акцент на такие системы оценки в своей модели "Три единых принципа в действии", и это может стать прекрасным катализатором для грядущих изменений. Наблюдение не должно осуществляться лишь для отчетов, направляемых в источник финансирования. Оно должно использоваться для извлечения уроков и повышения эффективности программ. Также представляется весьма полезным привлечь ЛЖВС и представителей других социально-незащищенных слоев населения к участию в оценке мер по расширению доступа к лечению, осуществляемых на средства доноров и государственных организаций.


  • Вести пропаганду и добиваться предоставления ПИН лечения, снижения вреда и других услуг. Необходимо вести активную борьбу на международном, национальном и местном уровнях за предоставление потребителям наркотиков эффективного лечения и реабилитационного обслуживания и за расширение доступа к услугам снижения вреда и заместительной терапии. Меры воздействия должны быть направлены на самых яростных противников таких программ - наркологические службы и Государственный комитет по контролю за оборотом наркотиков. В этом процессе может быть весьма полезна помощь организаций, работающих под эгидой ООН, и других международных организаций, поскольку сотрудники Министерства здравоохранения не могут - считая это слишком большим риском для своей профессиональной карьеры - участвовать в пропаганде столь непопулярных подходов.


  • Предоставить поддержку в соблюдении режима лечения. Необходимо оказать существенную поддержку разработке эффективных подходов к помощи в соблюдении режима лечения, которая может заключаться в консультировании по методу "равные - равным", сопровождении пациентов и оказании психологической, социальной и материальной поддержки. Известно, что обучение по методу "равные - равным " приносит очень хорошие результаты в среде людей, подвергающихся двойной стигматизации, как, например, ЛЖВС, употребляющие наркотики. Тренеры-"равные" работают в нескольких российских СПИД-центрах (в основном, в тех, которые получают финансирование по гранту Третьего раунда Глобального фонда), но в общем этот подход в России до сих пор применяется редко. Министерство здравоохранения до сих пор не осознало, что тренеры-"равные" могут играть важнейшую роль в СПИД-центрах. ВОЗ и общественным организациям ЛЖВС следует предоставить подтверждения эффективности этого подхода и настаивать на его широком распространении в России.


  • Усовершенствовать и централизовать систему закупки лекарств. Необходимо добиваться от правительства разработки системы управления закупками и распределением лекарств, основанной на передовом международном опыте и местных потребностях. Ключевую роль в этом процессе будет играть обучение подсчету, хранению и распространению препаратов. Необходимо убедить правительство централизованно закупать фармацевтическую продукцию, зарегистрировать лекарства-дженерики и рассмотреть возможность расширения местного производства. Структурам ООН, общественным организациям и НПО следует продолжать попытки оказания воздействия на правительство с целью обеспечения рационального расходования ресурсов. Техническая помощь со стороны соответствующих подразделений ООН в обучении эффективной методологии закупок, хранения и распределения препаратов представляется крайне желательной.


  • Бороться со стигматизацией. Уменьшение стигматизации является одной из важнейших и сложнейших задач на пути пропаганды и расширения доступа к АРТ. Люди, нуждающиеся в лечении, с гораздо большей вероятностью обратятся за медицинской помощью, если они не будут подвергаться столь явной дискриминации и стигматизации со стороны общества в целом и многих медицинских работников в частности. Среди прочих методов воздействия, стигматизация может быть уменьшена и путем повышения информированности населения о доступности лечения, побуждения людей открыто обсуждать свой серостатус и поддержки ЛЖВС в усилиях стать равноправными партнерами в процессе обеспечения доступа к лечению.




 



философские стихи и проза о жизни

дизайн интерьера квартир, домов в Минске

горящие туры на кипр дешево

в солнечную испанию от турагентства зеленограда мира турс

конкурс рецептов яблочных пирогов







Точки зрения

Регина Гюнтер

02.12.06

Регина Гюнтер
Глава германского отделения Всемирного Фонда дикой природы
Марек Хальтер

02.12.06

Марек Хальтер
Французский колледж
Оливье Жискар д’Эстен

02.12.06

Оливье Жискар д’Эстен
Комитет в поддержку всемирного парламента COPAM
Мика Обаяши

02.12.06

Мика Обаяши
Институт устойчивой энергетической политики
Бил Пейс

02.12.06

Бил Пейс
Федералисты мира


Официальный сайт G8

Разработка сайта Интернет-технологии янв-март 2006
Поддержка и продвижение сайта март 2006 – 2011 Интернет-агентство Бригантина